深度老齡化社會(huì)已至，農(nóng)村老人的養(yǎng)老狀況令人揪心：由于他們青壯年時(shí)常年從事重體力農(nóng)事勞作，如今各種慢性病、職業(yè)病往往成了“標(biāo)配”；他們往往不愛(ài)去醫(yī)院，也普遍住不起養(yǎng)老院，卻比城市老人更需要醫(yī)療與照顧；他們?cè)V信“養(yǎng)兒防老”，可“留守”與“獨(dú)居”卻成為常態(tài)……在子女日漸遠(yuǎn)去的背影里，誰(shuí)來(lái)護(hù)佑農(nóng)村老人們的晚年安康？
你準(zhǔn)備好迎接“老齡社會(huì)”了嗎？“老病相隨”是怎樣一種情景？
截至2021年底，全國(guó)60歲以上老年人口已有2.67億，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)18.9％。在這些老年人中，有1.9億人被各類(lèi)慢性病所困擾，其中還有4500萬(wàn)名失能老人。他們的日常照料、醫(yī)療護(hù)理成為嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題，“一人失能，全家失衡”成為很多家庭的真實(shí)寫(xiě)照。
農(nóng)村的情況更為窘迫。由于長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)、健康觀念不強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)條件有限等，導(dǎo)致農(nóng)村失能、半失能老人比例更高、身體狀況更差。除了要面臨“久病床前無(wú)孝子”的窘境，“留守、獨(dú)居”的普遍，也在撼動(dòng)“養(yǎng)兒防老”的古老傳統(tǒng)。
誰(shuí)來(lái)守護(hù)農(nóng)村老人的晚年安康？
從2016年開(kāi)始，一種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合＋長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)”的探索在河北省巨鹿縣落地：城鄉(xiāng)居民平等覆蓋，達(dá)到失能、半失能標(biāo)準(zhǔn)的老人每月僅需花90元，就會(huì)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)上門(mén)服務(wù)。那么，這種模式能否為農(nóng)村養(yǎng)老提供一條破解之路？農(nóng)村老人的“醫(yī)、養(yǎng)”訴求究竟如何滿足？醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在農(nóng)村又有哪些難點(diǎn)、堵點(diǎn)？請(qǐng)看記者帶來(lái)的調(diào)查。
當(dāng)他們老病相隨
在河北巨鹿縣，曾流傳著一段“老人裝病”的故事。
2010年，李世超從臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)后，回到老家巨鹿縣西郭城鎮(zhèn)小張莊村做起了醫(yī)生，在母親開(kāi)辦的健民醫(yī)院開(kāi)始坐診。沒(méi)多久，他就發(fā)現(xiàn)一些老人住進(jìn)來(lái)后就不愿意走了。
“86歲的賀五妮老人因冠心病住院，本來(lái)經(jīng)10天治療就可以出院，可當(dāng)天又‘胸悶氣短，渾身不舒服’，檢查后并無(wú)異常，問(wèn)她為什么要‘裝病’，她說(shuō)‘我孩子都不在身邊，回家生病也沒(méi)法弄，哪天沒(méi)了別人都不知道，這里吃住不愁，還有醫(yī)生守著，多好’?！?/p>
李世超回憶，像賀五妮這樣的情況并不少見(jiàn)，附近悟思村的陳同勝老人有30年糖尿病史，常年注射胰島素，他的老伴則被腦血栓“折磨”了十年。一次，老人家里忘關(guān)煤氣，幸虧來(lái)了親戚才發(fā)現(xiàn)；在被送進(jìn)健民醫(yī)院后，老兩口就再也不想走了。
“年紀(jì)大了，在家打個(gè)胰島素都打不好，要是再忘關(guān)煤氣怎么辦？”陳同勝說(shuō)。
幾經(jīng)思索，李世超和母親商量在醫(yī)院里辦一個(gè)養(yǎng)老院?！爱?dāng)時(shí)院區(qū)南邊蓋了個(gè)二層小樓，還有些空屋子，我們就辦起了縣里第一家在醫(yī)院里的養(yǎng)老院，剛開(kāi)始住進(jìn)來(lái)的有6個(gè)人，都是附近村里的‘五保’和殘疾老人?！崩钍莱f(shuō)。
巨鹿縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)張建一告訴記者：“當(dāng)時(shí)一些獨(dú)居老人有長(zhǎng)期醫(yī)療、護(hù)理需求時(shí)，就把醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院，給醫(yī)療資源造成壓力；而縣、鄉(xiāng)養(yǎng)老院收費(fèi)高、管理差，閑置率普遍在40％左右；關(guān)鍵是醫(yī)、養(yǎng)機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立，老人一患病就要往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老院之間，既耽誤治療也增加了家庭負(fù)擔(dān)?！?/p>
無(wú)獨(dú)有偶。在全國(guó)“互助養(yǎng)老”模式的發(fā)源地河北省邯鄲市肥鄉(xiāng)區(qū)，2007年發(fā)生的一件事，讓縣民政局干部楊振紅至今都難以釋?xiě)选?/p>
“前屯村一位獨(dú)居老人因病去世，數(shù)天后才被村民發(fā)現(xiàn)?！睏钫窦t回憶，“老人辛苦了一輩子，走的時(shí)候旁邊連個(gè)人都沒(méi)有?！焙髞?lái)這個(gè)事從村里一直傳到縣里，到2008年8月，前屯村將閑置小學(xué)教舍改造裝修，在全國(guó)率先開(kāi)始了互助幸福院的嘗試：凡是年滿60周歲、生活還能自理的獨(dú)居老人都可免費(fèi)入住，沒(méi)有專(zhuān)職服務(wù)人員，老人們通過(guò)互助實(shí)現(xiàn)自我服務(wù)、自我管理。
日前，記者在前屯村幸福院看到，這里已入住32位老人，衛(wèi)生室緊挨老人居住區(qū)，面積雖小，但觀察室、診斷室、保健康復(fù)室等俱全。楊振紅說(shuō)，2012年起，縣里開(kāi)始將幸福院與村“兩委”辦公室、警務(wù)室等同步規(guī)劃建設(shè)，尤其是村衛(wèi)生室基本都搬進(jìn)了幸福院。醫(yī)生郭麗萍在村里行醫(yī)二十多年了，2013年開(kāi)始，她又成為幸福院老人們隨叫隨到的“家庭醫(yī)生”。
說(shuō)話間，82歲的吳菊老人蹣跚進(jìn)門(mén)：“這兩天一直頭暈，幫我看看血壓有沒(méi)有問(wèn)題？”郭麗萍邊量血壓邊念叨：“降壓藥一定按時(shí)按量吃，平時(shí)生活盡量規(guī)律，最近早晚溫差大，該添衣服就得添。”
幸福院里，像吳菊這樣患高血壓、心臟病、糖尿病的老人不在少數(shù)，他們是各種疾病高危突發(fā)人群。“原來(lái)衛(wèi)生室不在一起時(shí)，經(jīng)常小病拖、大病扛，拖出大毛病，多花錢(qián)還受罪。”郭麗萍說(shuō)，現(xiàn)在衛(wèi)生室為老人建了健康檔案，每周進(jìn)行健康體檢，服務(wù)時(shí)間、問(wèn)診、醫(yī)囑等情況都記錄在案，以便對(duì)癥施治、跟蹤服務(wù)。
肥鄉(xiāng)的故事是個(gè)縮影，映射出“老病隨年侵”帶給農(nóng)村老人的尷尬境地。在《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告（2018）》（每五年發(fā)布一次）中，對(duì)全國(guó)各地22萬(wàn)60周歲以上老人進(jìn)行了調(diào)查，和城市相比，農(nóng)村老人不僅老齡化程度高、精神狀態(tài)差，失能比例也高于城市老人，身體健康狀況堪憂。
比如農(nóng)村老人失能比例為4.3％，比城市老人高0.3％；他們中29.5％認(rèn)為自己是家庭負(fù)擔(dān)，23.5％覺(jué)得自己“非常不幸?！被颉氨容^不幸福”，分別比城市高9％和8.75％。
對(duì)此，中國(guó)社科院農(nóng)發(fā)所農(nóng)村組織與制度研究室主任崔紅志表示：“農(nóng)村老人常年干重體力農(nóng)活，加之健康意識(shí)淡薄，往往積累了較多慢性病、職業(yè)病，導(dǎo)致失能、重癥等風(fēng)險(xiǎn)增加；尤其是目前老人留守、獨(dú)居現(xiàn)象普遍，‘養(yǎng)兒防老’的基礎(chǔ)已很薄弱，所以，他們對(duì)醫(yī)和養(yǎng)的訴求幾乎是同步出現(xiàn)的。”
醫(yī)中有養(yǎng) 養(yǎng)中有醫(yī)
目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在農(nóng)村仍以“兩院融合”“兩院聯(lián)建”“兩院一體”為主，多是對(duì)原有農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施升級(jí)改建衛(wèi)生室、對(duì)原有農(nóng)村衛(wèi)生室擴(kuò)建使其能提供養(yǎng)老服務(wù)、重新建立具有醫(yī)養(yǎng)融合功能的設(shè)施等。
“這樣能有效節(jié)約土地與建設(shè)資金，提高基層公共服務(wù)資源的使用效率，對(duì)絕大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合而言，更實(shí)用、更實(shí)際?！痹袊?guó)老齡科學(xué)研究中心主任王深遠(yuǎn)說(shuō)。
以湖北隨州為例，在萬(wàn)福店鎮(zhèn)魏家崗村老年人日間互助照料中心，記者看到村衛(wèi)生室就在15米以外，老人們?cè)谡樟现行拇蚺?、聊天時(shí)，村醫(yī)就會(huì)定期過(guò)來(lái)巡診。
隨州市衛(wèi)健委副主任陳春華告訴記者，全市“兩室聯(lián)建”點(diǎn)已達(dá)400個(gè)，多在人口密集、交通便利的地方選址，有利于資源整合?！跋袢f(wàn)福店鎮(zhèn)這樣的‘兩室聯(lián)建’可節(jié)約土地1/4以上，平均每個(gè)村節(jié)約建設(shè)資金5萬(wàn)元以上。”陳春華說(shuō)。
而在河北巨鹿，整縣推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索已持續(xù)了十幾年。
據(jù)了解，巨鹿全縣有43萬(wàn)人，農(nóng)業(yè)人口達(dá)38.5萬(wàn)，60歲以上老年人口接近8萬(wàn)；其中，被心腦血管、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病困擾的有4萬(wàn)多人，還包括4000多位失能和半失能老人。
“和城市、發(fā)達(dá)地區(qū)不同，我們的根本是在農(nóng)村，主要解決農(nóng)村老年人，尤其是失能、半失能老人的醫(yī)療和養(yǎng)老問(wèn)題。”在張建一眼中，因?yàn)檗r(nóng)業(yè)人口多、老齡化程度高、留守現(xiàn)象普遍、健康狀況差，以前又是國(guó)家級(jí)貧困縣，農(nóng)村養(yǎng)老在巨鹿曾經(jīng)無(wú)比艱難。
近日，在巨鹿縣福緣居老年醫(yī)養(yǎng)中心12層1213房間，完成了身體檢查、翻身拍背等固定流程后，已經(jīng)到晚飯時(shí)間了。護(hù)理員周彩英給71歲的師現(xiàn)陽(yáng)老人一勺一勺喂著小米粥，桌上一小碟茄絲和青菜是老人的最?lèi)?ài)。
師現(xiàn)陽(yáng)的老伴王遂格告訴記者，師現(xiàn)陽(yáng)當(dāng)了三十年村黨支部書(shū)記，十年前突發(fā)腦溢血后再也沒(méi)能站起來(lái)?！拔宜藕蛄怂?0年，現(xiàn)在自己身體也不行了?！蓖跛旄袂榫w變得激動(dòng)，“實(shí)在沒(méi)想到護(hù)理員把我們照顧得這么好?！?/p>
2014年，為打破民政、衛(wèi)健、醫(yī)保等幾個(gè)領(lǐng)域間的壁壘，巨鹿縣出臺(tái)了《醫(yī)養(yǎng)一體·兩院融合試行辦法》等一系列政策文件，就是讓農(nóng)村衛(wèi)生院（室）、公辦和民辦的各類(lèi)醫(yī)療結(jié)構(gòu)，同幸福院、養(yǎng)老院結(jié)合起來(lái)，滿足老年群體有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)療保健型養(yǎng)老的需求。其中，縣醫(yī)院打造的福緣居老年醫(yī)養(yǎng)中心則成了全縣樣板。
“我們通過(guò)公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，在醫(yī)院內(nèi)部打造了一個(gè)以失能、失智、半失能老人入住為主，提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療、養(yǎng)老、養(yǎng)生服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在全縣起到示范帶動(dòng)作用?！本蘼箍h醫(yī)院院長(zhǎng)吉增良表示。
“目前300個(gè)床位已全部住滿，80％來(lái)自周邊農(nóng)村，絕大多數(shù)都是像師現(xiàn)陽(yáng)這樣的失能和半失能老人?！贬t(yī)養(yǎng)中心主任田月芬介紹。2021年10月，該中心從縣醫(yī)院內(nèi)科病房正式搬遷至新落成的醫(yī)養(yǎng)健康管理院區(qū)，投資1.8億元，共十三層。新的院區(qū)“武裝到了牙齒”，除了高標(biāo)準(zhǔn)的起居室、康復(fù)室、體檢中心等硬件配備，以及一日三餐、巡診查房等專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，關(guān)鍵是位于六層的老年病科可以提供24小時(shí)的醫(yī)療保障，給予入住老人健康關(guān)懷。
張建一說(shuō)，巨鹿目前正在完善“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)”建設(shè)，尤其是縣醫(yī)院正通過(guò)“一拖五”的資源下沉模式，讓小呂寨、堤村衛(wèi)生院等鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能。
記者在離福緣居8公里的堤村鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)中心看到，這里前院是堤村鄉(xiāng)衛(wèi)生院，后院是縣醫(yī)院投資120萬(wàn)元修建的醫(yī)養(yǎng)中心。秋日暖陽(yáng)下，三三兩兩的老人或在護(hù)理人員陪同下遛彎兒，或在大廳里看戲曲節(jié)目。
“縣醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)定期過(guò)來(lái)巡診，也開(kāi)通了就醫(yī)綠色通道，遇到緊急情況我們就及時(shí)把老人送過(guò)去了。”負(fù)責(zé)人盧良明告訴記者。
“全縣已擁有33家規(guī)模醫(yī)養(yǎng)中心，是全省擁有醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)數(shù)量最多的縣，共入住老年人1585人，1515人享受居家護(hù)理?！睆埥ㄒ徽f(shuō)，“我們的目標(biāo)就是盡快實(shí)現(xiàn)‘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦養(yǎng)老全覆蓋、村衛(wèi)生室辦養(yǎng)老達(dá)到30％目標(biāo)’。”
錢(qián)從哪里來(lái)
在農(nóng)村推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，“錢(qián)”的因素始終是繞不開(kāi)的關(guān)鍵。
中國(guó)小康建設(shè)研究會(huì)養(yǎng)老發(fā)展分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)芮志福表示，農(nóng)村老人的養(yǎng)老資金一般來(lái)自養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)、土地租金和打工收入，各地基礎(chǔ)養(yǎng)老金差別又很大，很多地區(qū)只有每月100元左右，所以“小病不醫(yī)、大病難治”的情況普遍；同時(shí)，慢病、康養(yǎng)又是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，既要求大量專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才，也需要農(nóng)村家庭長(zhǎng)期持續(xù)的經(jīng)濟(jì)支出。
“以農(nóng)村失能失智老人為例，基本要靠地方財(cái)政、醫(yī)?；鸺案黝?lèi)補(bǔ)貼救助措施來(lái)兜底，否則就會(huì)面臨無(wú)人可管、家庭失衡的境地?！避侵靖Ｕf(shuō)。
張建一告訴記者，以前國(guó)家優(yōu)惠補(bǔ)貼政策較少，縣里主要以民政系統(tǒng)對(duì)養(yǎng)老院的床位補(bǔ)貼為主，很難覆蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各項(xiàng)成本，服務(wù)價(jià)格較高。以福緣居為例，對(duì)于醫(yī)療專(zhuān)護(hù)（重度失能）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為3600元/月，機(jī)構(gòu)護(hù)理（中度失能）收費(fèi)為3000元/月，一般農(nóng)村老人顯然難以承受。
轉(zhuǎn)折發(fā)生于2016年。當(dāng)年，人社部開(kāi)始在全國(guó)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，巨鹿縣成為“重度失能”人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，之后很快拓展到“中度失能”和“居家護(hù)理”，讓不愿離家、經(jīng)濟(jì)條件不好的失能人員在家也能享受專(zhuān)業(yè)照護(hù)。
顯然，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的落地為農(nóng)村失能、半失能老人打開(kāi)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的大門(mén)。
所謂長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，就是通過(guò)社會(huì)互助共濟(jì)的方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，為其提供與生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度，被稱(chēng)為“五險(xiǎn)”之外的“第六險(xiǎn)”。
但是，像巨鹿這樣將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民平等納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障的，在全國(guó)并不多見(jiàn)。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心主任李鷹表示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自各省醫(yī)保基金的結(jié)余部分，有些地區(qū)結(jié)余較多，地方政府有意拿出部分進(jìn)行探索；但目前通常是有缺口的，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)推行就會(huì)受到制約。
巨鹿縣的做法是：從醫(yī)保結(jié)余基金和福彩公益金中劃出1080萬(wàn)元作為啟動(dòng)資金，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年50元，實(shí)行“全民繳費(fèi)＋財(cái)政補(bǔ)貼＋醫(yī)保統(tǒng)籌基金＋福彩公益金補(bǔ)助＋社會(huì)捐助”的多元籌資方式。其中個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為城鎮(zhèn)職工每人每年10元，城鄉(xiāng)居民每人每年5元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年35元，剩下的部分由市、縣財(cái)政補(bǔ)足。
福緣居目前按長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)65％的報(bào)銷(xiāo)額度收費(fèi)，醫(yī)療專(zhuān)護(hù)每人只需自行承擔(dān)1260元/月，機(jī)構(gòu)護(hù)理1050元/月，自理老人不補(bǔ)貼，收費(fèi)1100元/月。像師現(xiàn)陽(yáng)和王遂格“一人失能、一人自理”雙人間的情況，加上200元左右伙食費(fèi)，每月共需承擔(dān)2500元左右。
巨鹿縣醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科科長(zhǎng)馬景訓(xùn)告訴記者，2022年，縣里對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策又做出調(diào)整，實(shí)行“床日限額管理”，按照醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不同分為二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療專(zhuān)護(hù)90元/天，一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療專(zhuān)護(hù)70元/天，機(jī)構(gòu)護(hù)理均為50元/天，報(bào)銷(xiāo)比例增加為70％；居家護(hù)理限額標(biāo)準(zhǔn)為510元/月，報(bào)銷(xiāo)比例為85％，超出部分由老人自行承擔(dān)。
馬景訓(xùn)指出，通過(guò)政策杠桿，一些失能老人有能力住進(jìn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，緩解了長(zhǎng)期占用醫(yī)療床位的問(wèn)題，通過(guò)“醫(yī)療養(yǎng)老”替代了“長(zhǎng)期住院”，醫(yī)?；鸬恼w支出反而減少；同時(shí)也推動(dòng)了醫(yī)保、衛(wèi)健、民政多方資源的優(yōu)化配置。
據(jù)了解，以前巨鹿縣的養(yǎng)老院普遍經(jīng)營(yíng)困難，現(xiàn)在通過(guò)降低醫(yī)療專(zhuān)護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效增加了定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量，拓寬了收入來(lái)源。
潘永杰醫(yī)生所在的祈康養(yǎng)老院就是當(dāng)?shù)匾患颐褶k長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。記者在該機(jī)構(gòu)看到了一張密密麻麻插著小旗的“布局圖”。負(fù)責(zé)人孟輝解釋?zhuān)骸胺?wù)一個(gè)村就插上一個(gè)旗，現(xiàn)在共11個(gè)醫(yī)療小分隊(duì)已覆蓋幾十個(gè)村、580位失能和半失能老人?！?/p>
孟輝告訴記者，在農(nóng)村，養(yǎng)兒防老、安土重遷的觀念仍根深蒂固，除孤寡老人外，“家中無(wú)人養(yǎng)老、去養(yǎng)老院”是沒(méi)面子的事；而現(xiàn)在，巨鹿縣的絕大多數(shù)農(nóng)村失能、半失能老人在家就可以享受到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。
日前，潘永杰醫(yī)生就如約來(lái)到小呂寨鎮(zhèn)西大韓村孟慶國(guó)老人的家中。
“血壓96、心率63、高壓132、低壓76，沒(méi)大事，就是舌苔有點(diǎn)厚，可能上火了，給大哥多喝水?！弊鐾瓿Ｒ?guī)檢查之后，潘永杰叮囑孟慶國(guó)的老伴谷改省。談話間，護(hù)理員已把家里打掃了一遍，準(zhǔn)備給老人洗頭、剪指甲；康復(fù)師開(kāi)始在老人身上揉揉打打，尤其要防止褥瘡和肌肉萎縮……
71歲的孟慶國(guó)5年前因車(chē)禍?zhǔn)?，居家休養(yǎng)。孩子常年在外打工，日常護(hù)理、城鄉(xiāng)間輾轉(zhuǎn)看病的重?fù)?dān)全落在同樣年老體弱的谷改省肩上，“坐車(chē)、掛號(hào)、取藥都很費(fèi)勁，每次都要麻煩一圈鄰居和村干部?！惫雀氖≌f(shuō)。
2019年孟慶國(guó)加入項(xiàng)目后，谷改省“遭罪”的日子總算盼出了頭，補(bǔ)貼后每月僅需自付90元，就可以享受潘大夫和護(hù)士、康復(fù)師、護(hù)理員組成的醫(yī)療小分隊(duì)每周兩次的上門(mén)服務(wù)，包括健康監(jiān)測(cè)、三清六潔、康復(fù)訓(xùn)練等幾十種。如老人確需去醫(yī)院，潘永杰還會(huì)幫著提前聯(lián)系醫(yī)生、掛號(hào)、找床位。
“這兩年，幾乎再?zèng)]去過(guò)醫(yī)院，有個(gè)發(fā)燒感冒的小病，潘大夫就上門(mén)給瞧了。”谷改省說(shuō)。
孟輝統(tǒng)計(jì)，在他們服務(wù)的農(nóng)村老人中，約80％人員在開(kāi)始居家護(hù)理后住院次數(shù)明顯減少；而根據(jù)巨鹿縣醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)，2021年，全縣長(zhǎng)護(hù)待遇人群住院總費(fèi)用同比減少9.51％，人均住院費(fèi)用同比減少19.31％。
入村之路還有多遠(yuǎn)
記者從國(guó)家醫(yī)保局了解到，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，目前已覆蓋全國(guó)49個(gè)城市、1.45億人；從制度公平性出發(fā)，未來(lái)仍是要覆蓋全體居民。但由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾需求、護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展水平等方面的客觀差異，大部分試點(diǎn)城市參保范圍仍是以職工人群和城市居民為主，只有青島、成都、南通、呼和浩特等少數(shù)試點(diǎn)地區(qū)，將城鄉(xiāng)居民平等納入制度覆蓋范圍。
山東青島在2021年開(kāi)始將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策范圍擴(kuò)大為城鄉(xiāng)居民，經(jīng)評(píng)估為失能三、四、五級(jí)或重度失智的農(nóng)村居民，可與城區(qū)參保職工一樣享受醫(yī)療服務(wù)和生活照料服務(wù)。通過(guò)個(gè)人和財(cái)政兩個(gè)渠道籌資，分別按照每人每年不低于10元、20元的標(biāo)準(zhǔn)，從居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)資金和財(cái)政補(bǔ)貼資金中，按年度劃轉(zhuǎn)至居民護(hù)理保險(xiǎn)資金賬戶中，用于支付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用。
青島市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心生育和護(hù)理保險(xiǎn)處處長(zhǎng)田偉說(shuō)，過(guò)去籌資渠道單一，給護(hù)理機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)低且只支付醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，二檔和一檔繳費(fèi)居民分別為每年2500元和3000元。即墨區(qū)一家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全康診所的負(fù)責(zé)人姚田告訴記者，到農(nóng)村服務(wù)一位居民，醫(yī)保部門(mén)一年就支付兩三千元，“村里業(yè)務(wù)多，人手不夠用，從城區(qū)聘護(hù)理員還得支付吃住行等費(fèi)用，刨除成本就沒(méi)多少了。”
隨著籌資渠道優(yōu)化，青島將醫(yī)療護(hù)理支付標(biāo)準(zhǔn)提高到5000元/年，并增加生活照料服務(wù)?，F(xiàn)在服務(wù)一位農(nóng)村居民，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不但能拿到最高5000元的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，還能按照被照護(hù)失能人員等級(jí)不同，拿到5400-12600元/年的照護(hù)服務(wù)費(fèi)。
2021年，青島市新增定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)198家，其中農(nóng)村地區(qū)新增116家。全市享受待遇人數(shù)達(dá)到4.2萬(wàn)人，其中農(nóng)村參保居民1.8萬(wàn)人。
青島即墨區(qū)田橫鎮(zhèn)崔詔村的劉淑貞就在家門(mén)口當(dāng)上了護(hù)理員。2021年，經(jīng)評(píng)定她的父母符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，“騰出手”的劉淑貞經(jīng)培訓(xùn)后，為同村的8位老人提供護(hù)理服務(wù)?！懊吭鹿べY2000多元，還能陪在父母身邊，日子好多了。”
除了擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋面，不少業(yè)內(nèi)人士向記者反映，“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門(mén)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸衛(wèi)健部門(mén)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)；各部門(mén)之間職責(zé)界定不同，各項(xiàng)政策、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能夾在各個(gè)部門(mén)中間?！倍囝^管理可能是阻礙醫(yī)療與養(yǎng)老“有機(jī)融合”的最大障礙。
山東桓臺(tái)縣在推進(jìn)“兩院一體”過(guò)程中，就通過(guò)編制部門(mén)批復(fù)，在公立醫(yī)院主要職責(zé)中增加了“養(yǎng)老服務(wù)與培訓(xùn)”職能，并向民政部門(mén)進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案，使新設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不再需要設(shè)立新的法人和另行登記?；概_(tái)縣田莊鎮(zhèn)康壽養(yǎng)護(hù)中心主任陳健介紹，這一舉措讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能合法合規(guī)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了一個(gè)法人、一套班子、兩塊牌子、獨(dú)立核算的運(yùn)行服務(wù)模式。
有專(zhuān)家表示，各部門(mén)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策導(dǎo)向不同，加上各省配套措施難以及時(shí)跟進(jìn)，中央的稅收、融資等優(yōu)惠政策無(wú)法真正落地，使得部分民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)無(wú)法獲得醫(yī)保、民政等部門(mén)相關(guān)補(bǔ)貼，運(yùn)營(yíng)壓力較大。而社會(huì)資本的缺席，又進(jìn)一步加大了公立醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，也加大了政府財(cái)政壓力。
與此同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏、城鄉(xiāng)醫(yī)療和養(yǎng)老體系差距明顯也無(wú)法忽視，醫(yī)養(yǎng)資源難以下鄉(xiāng)問(wèn)題突出，記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，作為主要承載農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能的村衛(wèi)生室等機(jī)構(gòu)，在缺乏外部支持的情況下，基本都不具備提供慢性病治療、長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理等專(zhuān)業(yè)化服務(wù)的能力。
巨鹿除了縣醫(yī)院“一拖五”的資源下沉模式，還在10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建起了設(shè)備完善的養(yǎng)護(hù)中心。在縣衛(wèi)健局推動(dòng)下，這些養(yǎng)護(hù)中心紛紛與醫(yī)院、民政服務(wù)中心、品牌養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等合作，就是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源更好地覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)。而對(duì)不具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合條件的養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則由衛(wèi)健局牽頭促進(jìn)雙方建立協(xié)作機(jī)制，目前縣里19家公辦、民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及15家村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都與服務(wù)區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。
“由于農(nóng)村老人生計(jì)保障水平低，也導(dǎo)致他們對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付意愿低。多數(shù)農(nóng)民雖然參與了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)，但醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例低、護(hù)理費(fèi)又不在報(bào)銷(xiāo)范圍。”崔紅志說(shuō)，“老年農(nóng)民勞動(dòng)能力趨弱，收入減少，他們的花費(fèi)主要用于日常生活開(kāi)支，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的意愿仍然很低?！?/p>
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河北省邢臺(tái)市巨鹿縣村民王遂格（右）老人沒(méi)想到，住進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)中心，她和老伴師現(xiàn)陽(yáng)被照顧得如此周到。
潘永杰大夫和他的醫(yī)療小分隊(duì)到巨鹿縣小呂寨鎮(zhèn)西大韓村，為孟慶國(guó)老人做例行身體檢查。
巨鹿縣福緣居醫(yī)養(yǎng)中心的康復(fù)師李燕辰在幫老人做手部康復(fù)訓(xùn)練。
深度老齡化社會(huì)已至，農(nóng)村老人的養(yǎng)老狀況令人揪心：由于他們青壯年時(shí)常年從事重體力農(nóng)事勞作，如今各種慢性病、職業(yè)病往往成了“標(biāo)配”；他們往往不愛(ài)去醫(yī)院，也普遍住不起養(yǎng)老院，卻比城市老人更需要醫(yī)療與照顧；他們?cè)V信“養(yǎng)兒防老”，可“留守”與“獨(dú)居”卻成為常態(tài)……在子女日漸遠(yuǎn)去的背影里，誰(shuí)來(lái)護(hù)佑農(nóng)村老人們的晚年安康？
你準(zhǔn)備好迎接“老齡社會(huì)”了嗎？“老病相隨”是怎樣一種情景？
截至2021年底，全國(guó)60歲以上老年人口已有2.67億，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)18.9％。在這些老年人中，有1.9億人被各類(lèi)慢性病所困擾，其中還有4500萬(wàn)名失能老人。他們的日常照料、醫(yī)療護(hù)理成為嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題，“一人失能，全家失衡”成為很多家庭的真實(shí)寫(xiě)照。
農(nóng)村的情況更為窘迫。由于長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)、健康觀念不強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)條件有限等，導(dǎo)致農(nóng)村失能、半失能老人比例更高、身體狀況更差。除了要面臨“久病床前無(wú)孝子”的窘境，“留守、獨(dú)居”的普遍，也在撼動(dòng)“養(yǎng)兒防老”的古老傳統(tǒng)。
誰(shuí)來(lái)守護(hù)農(nóng)村老人的晚年安康？
從2016年開(kāi)始，一種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合＋長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)”的探索在河北省巨鹿縣落地：城鄉(xiāng)居民平等覆蓋，達(dá)到失能、半失能標(biāo)準(zhǔn)的老人每月僅需花90元，就會(huì)有專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)上門(mén)服務(wù)。那么，這種模式能否為農(nóng)村養(yǎng)老提供一條破解之路？農(nóng)村老人的“醫(yī)、養(yǎng)”訴求究竟如何滿足？醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在農(nóng)村又有哪些難點(diǎn)、堵點(diǎn)？請(qǐng)看記者帶來(lái)的調(diào)查。
當(dāng)他們老病相隨
在河北巨鹿縣，曾流傳著一段“老人裝病”的故事。
2010年，李世超從臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)后，回到老家巨鹿縣西郭城鎮(zhèn)小張莊村做起了醫(yī)生，在母親開(kāi)辦的健民醫(yī)院開(kāi)始坐診。沒(méi)多久，他就發(fā)現(xiàn)一些老人住進(jìn)來(lái)后就不愿意走了。
“86歲的賀五妮老人因冠心病住院，本來(lái)經(jīng)10天治療就可以出院，可當(dāng)天又‘胸悶氣短，渾身不舒服’，檢查后并無(wú)異常，問(wèn)她為什么要‘裝病’，她說(shuō)‘我孩子都不在身邊，回家生病也沒(méi)法弄，哪天沒(méi)了別人都不知道，這里吃住不愁，還有醫(yī)生守著，多好’。”
李世超回憶，像賀五妮這樣的情況并不少見(jiàn)，附近悟思村的陳同勝老人有30年糖尿病史，常年注射胰島素，他的老伴則被腦血栓“折磨”了十年。一次，老人家里忘關(guān)煤氣，幸虧來(lái)了親戚才發(fā)現(xiàn)；在被送進(jìn)健民醫(yī)院后，老兩口就再也不想走了。
“年紀(jì)大了，在家打個(gè)胰島素都打不好，要是再忘關(guān)煤氣怎么辦？”陳同勝說(shuō)。
幾經(jīng)思索，李世超和母親商量在醫(yī)院里辦一個(gè)養(yǎng)老院?！爱?dāng)時(shí)院區(qū)南邊蓋了個(gè)二層小樓，還有些空屋子，我們就辦起了縣里第一家在醫(yī)院里的養(yǎng)老院，剛開(kāi)始住進(jìn)來(lái)的有6個(gè)人，都是附近村里的‘五保’和殘疾老人。”李世超說(shuō)。
巨鹿縣衛(wèi)健局副局長(zhǎng)張建一告訴記者：“當(dāng)時(shí)一些獨(dú)居老人有長(zhǎng)期醫(yī)療、護(hù)理需求時(shí)，就把醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院，給醫(yī)療資源造成壓力；而縣、鄉(xiāng)養(yǎng)老院收費(fèi)高、管理差，閑置率普遍在40％左右；關(guān)鍵是醫(yī)、養(yǎng)機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立，老人一患病就要往返于家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老院之間，既耽誤治療也增加了家庭負(fù)擔(dān)?！?/p>
無(wú)獨(dú)有偶。在全國(guó)“互助養(yǎng)老”模式的發(fā)源地河北省邯鄲市肥鄉(xiāng)區(qū)，2007年發(fā)生的一件事，讓縣民政局干部楊振紅至今都難以釋?xiě)选?/p>
“前屯村一位獨(dú)居老人因病去世，數(shù)天后才被村民發(fā)現(xiàn)。”楊振紅回憶，“老人辛苦了一輩子，走的時(shí)候旁邊連個(gè)人都沒(méi)有?！焙髞?lái)這個(gè)事從村里一直傳到縣里，到2008年8月，前屯村將閑置小學(xué)教舍改造裝修，在全國(guó)率先開(kāi)始了互助幸福院的嘗試：凡是年滿60周歲、生活還能自理的獨(dú)居老人都可免費(fèi)入住，沒(méi)有專(zhuān)職服務(wù)人員，老人們通過(guò)互助實(shí)現(xiàn)自我服務(wù)、自我管理。
日前，記者在前屯村幸福院看到，這里已入住32位老人，衛(wèi)生室緊挨老人居住區(qū)，面積雖小，但觀察室、診斷室、保健康復(fù)室等俱全。楊振紅說(shuō)，2012年起，縣里開(kāi)始將幸福院與村“兩委”辦公室、警務(wù)室等同步規(guī)劃建設(shè)，尤其是村衛(wèi)生室基本都搬進(jìn)了幸福院。醫(yī)生郭麗萍在村里行醫(yī)二十多年了，2013年開(kāi)始，她又成為幸福院老人們隨叫隨到的“家庭醫(yī)生”。
說(shuō)話間，82歲的吳菊老人蹣跚進(jìn)門(mén)：“這兩天一直頭暈，幫我看看血壓有沒(méi)有問(wèn)題？”郭麗萍邊量血壓邊念叨：“降壓藥一定按時(shí)按量吃，平時(shí)生活盡量規(guī)律，最近早晚溫差大，該添衣服就得添。”
幸福院里，像吳菊這樣患高血壓、心臟病、糖尿病的老人不在少數(shù)，他們是各種疾病高危突發(fā)人群。“原來(lái)衛(wèi)生室不在一起時(shí)，經(jīng)常小病拖、大病扛，拖出大毛病，多花錢(qián)還受罪?！惫惼颊f(shuō)，現(xiàn)在衛(wèi)生室為老人建了健康檔案，每周進(jìn)行健康體檢，服務(wù)時(shí)間、問(wèn)診、醫(yī)囑等情況都記錄在案，以便對(duì)癥施治、跟蹤服務(wù)。
肥鄉(xiāng)的故事是個(gè)縮影，映射出“老病隨年侵”帶給農(nóng)村老人的尷尬境地。在《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告（2018）》（每五年發(fā)布一次）中，對(duì)全國(guó)各地22萬(wàn)60周歲以上老人進(jìn)行了調(diào)查，和城市相比，農(nóng)村老人不僅老齡化程度高、精神狀態(tài)差，失能比例也高于城市老人，身體健康狀況堪憂。
比如農(nóng)村老人失能比例為4.3％，比城市老人高0.3％；他們中29.5％認(rèn)為自己是家庭負(fù)擔(dān)，23.5％覺(jué)得自己“非常不幸福”或“比較不幸?！保謩e比城市高9％和8.75％。
對(duì)此，中國(guó)社科院農(nóng)發(fā)所農(nóng)村組織與制度研究室主任崔紅志表示：“農(nóng)村老人常年干重體力農(nóng)活，加之健康意識(shí)淡薄，往往積累了較多慢性病、職業(yè)病，導(dǎo)致失能、重癥等風(fēng)險(xiǎn)增加；尤其是目前老人留守、獨(dú)居現(xiàn)象普遍，‘養(yǎng)兒防老’的基礎(chǔ)已很薄弱，所以，他們對(duì)醫(yī)和養(yǎng)的訴求幾乎是同步出現(xiàn)的?！?/p>
醫(yī)中有養(yǎng) 養(yǎng)中有醫(yī)
目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在農(nóng)村仍以“兩院融合”“兩院聯(lián)建”“兩院一體”為主，多是對(duì)原有農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施升級(jí)改建衛(wèi)生室、對(duì)原有農(nóng)村衛(wèi)生室擴(kuò)建使其能提供養(yǎng)老服務(wù)、重新建立具有醫(yī)養(yǎng)融合功能的設(shè)施等。
“這樣能有效節(jié)約土地與建設(shè)資金，提高基層公共服務(wù)資源的使用效率，對(duì)絕大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合而言，更實(shí)用、更實(shí)際?！痹袊?guó)老齡科學(xué)研究中心主任王深遠(yuǎn)說(shuō)。
以湖北隨州為例，在萬(wàn)福店鎮(zhèn)魏家崗村老年人日間互助照料中心，記者看到村衛(wèi)生室就在15米以外，老人們?cè)谡樟现行拇蚺?、聊天時(shí)，村醫(yī)就會(huì)定期過(guò)來(lái)巡診。
隨州市衛(wèi)健委副主任陳春華告訴記者，全市“兩室聯(lián)建”點(diǎn)已達(dá)400個(gè)，多在人口密集、交通便利的地方選址，有利于資源整合?！跋袢f(wàn)福店鎮(zhèn)這樣的‘兩室聯(lián)建’可節(jié)約土地1/4以上，平均每個(gè)村節(jié)約建設(shè)資金5萬(wàn)元以上?！标惔喝A說(shuō)。
而在河北巨鹿，整縣推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索已持續(xù)了十幾年。
據(jù)了解，巨鹿全縣有43萬(wàn)人，農(nóng)業(yè)人口達(dá)38.5萬(wàn)，60歲以上老年人口接近8萬(wàn)；其中，被心腦血管、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病困擾的有4萬(wàn)多人，還包括4000多位失能和半失能老人。
“和城市、發(fā)達(dá)地區(qū)不同，我們的根本是在農(nóng)村，主要解決農(nóng)村老年人，尤其是失能、半失能老人的醫(yī)療和養(yǎng)老問(wèn)題?！痹趶埥ㄒ谎壑校?yàn)檗r(nóng)業(yè)人口多、老齡化程度高、留守現(xiàn)象普遍、健康狀況差，以前又是國(guó)家級(jí)貧困縣，農(nóng)村養(yǎng)老在巨鹿曾經(jīng)無(wú)比艱難。
近日，在巨鹿縣福緣居老年醫(yī)養(yǎng)中心12層1213房間，完成了身體檢查、翻身拍背等固定流程后，已經(jīng)到晚飯時(shí)間了。護(hù)理員周彩英給71歲的師現(xiàn)陽(yáng)老人一勺一勺喂著小米粥，桌上一小碟茄絲和青菜是老人的最?lèi)?ài)。
師現(xiàn)陽(yáng)的老伴王遂格告訴記者，師現(xiàn)陽(yáng)當(dāng)了三十年村黨支部書(shū)記，十年前突發(fā)腦溢血后再也沒(méi)能站起來(lái)?！拔宜藕蛄怂?0年，現(xiàn)在自己身體也不行了?！蓖跛旄袂榫w變得激動(dòng)，“實(shí)在沒(méi)想到護(hù)理員把我們照顧得這么好。”
2014年，為打破民政、衛(wèi)健、醫(yī)保等幾個(gè)領(lǐng)域間的壁壘，巨鹿縣出臺(tái)了《醫(yī)養(yǎng)一體·兩院融合試行辦法》等一系列政策文件，就是讓農(nóng)村衛(wèi)生院（室）、公辦和民辦的各類(lèi)醫(yī)療結(jié)構(gòu)，同幸福院、養(yǎng)老院結(jié)合起來(lái)，滿足老年群體有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)療保健型養(yǎng)老的需求。其中，縣醫(yī)院打造的福緣居老年醫(yī)養(yǎng)中心則成了全縣樣板。
“我們通過(guò)公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，在醫(yī)院內(nèi)部打造了一個(gè)以失能、失智、半失能老人入住為主，提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療、養(yǎng)老、養(yǎng)生服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在全縣起到示范帶動(dòng)作用?！本蘼箍h醫(yī)院院長(zhǎng)吉增良表示。
“目前300個(gè)床位已全部住滿，80％來(lái)自周邊農(nóng)村，絕大多數(shù)都是像師現(xiàn)陽(yáng)這樣的失能和半失能老人。”醫(yī)養(yǎng)中心主任田月芬介紹。2021年10月，該中心從縣醫(yī)院內(nèi)科病房正式搬遷至新落成的醫(yī)養(yǎng)健康管理院區(qū)，投資1.8億元，共十三層。新的院區(qū)“武裝到了牙齒”，除了高標(biāo)準(zhǔn)的起居室、康復(fù)室、體檢中心等硬件配備，以及一日三餐、巡診查房等專(zhuān)業(yè)化服務(wù)，關(guān)鍵是位于六層的老年病科可以提供24小時(shí)的醫(yī)療保障，給予入住老人健康關(guān)懷。
張建一說(shuō)，巨鹿目前正在完善“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)”建設(shè)，尤其是縣醫(yī)院正通過(guò)“一拖五”的資源下沉模式，讓小呂寨、堤村衛(wèi)生院等鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的功能。
記者在離福緣居8公里的堤村鄉(xiāng)醫(yī)養(yǎng)中心看到，這里前院是堤村鄉(xiāng)衛(wèi)生院，后院是縣醫(yī)院投資120萬(wàn)元修建的醫(yī)養(yǎng)中心。秋日暖陽(yáng)下，三三兩兩的老人或在護(hù)理人員陪同下遛彎兒，或在大廳里看戲曲節(jié)目。
“縣醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)定期過(guò)來(lái)巡診，也開(kāi)通了就醫(yī)綠色通道，遇到緊急情況我們就及時(shí)把老人送過(guò)去了?！必?fù)責(zé)人盧良明告訴記者。
“全縣已擁有33家規(guī)模醫(yī)養(yǎng)中心，是全省擁有醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)數(shù)量最多的縣，共入住老年人1585人，1515人享受居家護(hù)理?！睆埥ㄒ徽f(shuō)，“我們的目標(biāo)就是盡快實(shí)現(xiàn)‘鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦養(yǎng)老全覆蓋、村衛(wèi)生室辦養(yǎng)老達(dá)到30％目標(biāo)’。”
錢(qián)從哪里來(lái)
在農(nóng)村推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，“錢(qián)”的因素始終是繞不開(kāi)的關(guān)鍵。
中國(guó)小康建設(shè)研究會(huì)養(yǎng)老發(fā)展分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)芮志福表示，農(nóng)村老人的養(yǎng)老資金一般來(lái)自養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)、土地租金和打工收入，各地基礎(chǔ)養(yǎng)老金差別又很大，很多地區(qū)只有每月100元左右，所以“小病不醫(yī)、大病難治”的情況普遍；同時(shí)，慢病、康養(yǎng)又是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，既要求大量專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才，也需要農(nóng)村家庭長(zhǎng)期持續(xù)的經(jīng)濟(jì)支出。
“以農(nóng)村失能失智老人為例，基本要靠地方財(cái)政、醫(yī)?；鸺案黝?lèi)補(bǔ)貼救助措施來(lái)兜底，否則就會(huì)面臨無(wú)人可管、家庭失衡的境地?！避侵靖Ｕf(shuō)。
張建一告訴記者，以前國(guó)家優(yōu)惠補(bǔ)貼政策較少，縣里主要以民政系統(tǒng)對(duì)養(yǎng)老院的床位補(bǔ)貼為主，很難覆蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各項(xiàng)成本，服務(wù)價(jià)格較高。以福緣居為例，對(duì)于醫(yī)療專(zhuān)護(hù)（重度失能）的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為3600元/月，機(jī)構(gòu)護(hù)理（中度失能）收費(fèi)為3000元/月，一般農(nóng)村老人顯然難以承受。
轉(zhuǎn)折發(fā)生于2016年。當(dāng)年，人社部開(kāi)始在全國(guó)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，巨鹿縣成為“重度失能”人員長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，之后很快拓展到“中度失能”和“居家護(hù)理”，讓不愿離家、經(jīng)濟(jì)條件不好的失能人員在家也能享受專(zhuān)業(yè)照護(hù)。
顯然，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的落地為農(nóng)村失能、半失能老人打開(kāi)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的大門(mén)。
所謂長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，就是通過(guò)社會(huì)互助共濟(jì)的方式籌集資金，對(duì)經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，為其提供與生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度，被稱(chēng)為“五險(xiǎn)”之外的“第六險(xiǎn)”。
但是，像巨鹿這樣將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民平等納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障的，在全國(guó)并不多見(jiàn)。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)研究中心主任李鷹表示，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自各省醫(yī)保基金的結(jié)余部分，有些地區(qū)結(jié)余較多，地方政府有意拿出部分進(jìn)行探索；但目前通常是有缺口的，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)推行就會(huì)受到制約。
巨鹿縣的做法是：從醫(yī)保結(jié)余基金和福彩公益金中劃出1080萬(wàn)元作為啟動(dòng)資金，籌資標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年50元，實(shí)行“全民繳費(fèi)＋財(cái)政補(bǔ)貼＋醫(yī)保統(tǒng)籌基金＋福彩公益金補(bǔ)助＋社會(huì)捐助”的多元籌資方式。其中個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為城鎮(zhèn)職工每人每年10元，城鄉(xiāng)居民每人每年5元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年35元，剩下的部分由市、縣財(cái)政補(bǔ)足。
福緣居目前按長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)65％的報(bào)銷(xiāo)額度收費(fèi)，醫(yī)療專(zhuān)護(hù)每人只需自行承擔(dān)1260元/月，機(jī)構(gòu)護(hù)理1050元/月，自理老人不補(bǔ)貼，收費(fèi)1100元/月。像師現(xiàn)陽(yáng)和王遂格“一人失能、一人自理”雙人間的情況，加上200元左右伙食費(fèi)，每月共需承擔(dān)2500元左右。
巨鹿縣醫(yī)保局待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科科長(zhǎng)馬景訓(xùn)告訴記者，2022年，縣里對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策又做出調(diào)整，實(shí)行“床日限額管理”，按照醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不同分為二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療專(zhuān)護(hù)90元/天，一級(jí)醫(yī)院醫(yī)療專(zhuān)護(hù)70元/天，機(jī)構(gòu)護(hù)理均為50元/天，報(bào)銷(xiāo)比例增加為70％；居家護(hù)理限額標(biāo)準(zhǔn)為510元/月，報(bào)銷(xiāo)比例為85％，超出部分由老人自行承擔(dān)。
馬景訓(xùn)指出，通過(guò)政策杠桿，一些失能老人有能力住進(jìn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，緩解了長(zhǎng)期占用醫(yī)療床位的問(wèn)題，通過(guò)“醫(yī)療養(yǎng)老”替代了“長(zhǎng)期住院”，醫(yī)?；鸬恼w支出反而減少；同時(shí)也推動(dòng)了醫(yī)保、衛(wèi)健、民政多方資源的優(yōu)化配置。
據(jù)了解，以前巨鹿縣的養(yǎng)老院普遍經(jīng)營(yíng)困難，現(xiàn)在通過(guò)降低醫(yī)療專(zhuān)護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效增加了定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量，拓寬了收入來(lái)源。
潘永杰醫(yī)生所在的祈康養(yǎng)老院就是當(dāng)?shù)匾患颐褶k長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。記者在該機(jī)構(gòu)看到了一張密密麻麻插著小旗的“布局圖”。負(fù)責(zé)人孟輝解釋?zhuān)骸胺?wù)一個(gè)村就插上一個(gè)旗，現(xiàn)在共11個(gè)醫(yī)療小分隊(duì)已覆蓋幾十個(gè)村、580位失能和半失能老人。”
孟輝告訴記者，在農(nóng)村，養(yǎng)兒防老、安土重遷的觀念仍根深蒂固，除孤寡老人外，“家中無(wú)人養(yǎng)老、去養(yǎng)老院”是沒(méi)面子的事；而現(xiàn)在，巨鹿縣的絕大多數(shù)農(nóng)村失能、半失能老人在家就可以享受到專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。
日前，潘永杰醫(yī)生就如約來(lái)到小呂寨鎮(zhèn)西大韓村孟慶國(guó)老人的家中。
“血壓96、心率63、高壓132、低壓76，沒(méi)大事，就是舌苔有點(diǎn)厚，可能上火了，給大哥多喝水?！弊鐾瓿Ｒ?guī)檢查之后，潘永杰叮囑孟慶國(guó)的老伴谷改省。談話間，護(hù)理員已把家里打掃了一遍，準(zhǔn)備給老人洗頭、剪指甲；康復(fù)師開(kāi)始在老人身上揉揉打打，尤其要防止褥瘡和肌肉萎縮……
71歲的孟慶國(guó)5年前因車(chē)禍?zhǔn)?，居家休養(yǎng)。孩子常年在外打工，日常護(hù)理、城鄉(xiāng)間輾轉(zhuǎn)看病的重?fù)?dān)全落在同樣年老體弱的谷改省肩上，“坐車(chē)、掛號(hào)、取藥都很費(fèi)勁，每次都要麻煩一圈鄰居和村干部?！惫雀氖≌f(shuō)。
2019年孟慶國(guó)加入項(xiàng)目后，谷改省“遭罪”的日子總算盼出了頭，補(bǔ)貼后每月僅需自付90元，就可以享受潘大夫和護(hù)士、康復(fù)師、護(hù)理員組成的醫(yī)療小分隊(duì)每周兩次的上門(mén)服務(wù)，包括健康監(jiān)測(cè)、三清六潔、康復(fù)訓(xùn)練等幾十種。如老人確需去醫(yī)院，潘永杰還會(huì)幫著提前聯(lián)系醫(yī)生、掛號(hào)、找床位。
“這兩年，幾乎再?zèng)]去過(guò)醫(yī)院，有個(gè)發(fā)燒感冒的小病，潘大夫就上門(mén)給瞧了。”谷改省說(shuō)。
孟輝統(tǒng)計(jì)，在他們服務(wù)的農(nóng)村老人中，約80％人員在開(kāi)始居家護(hù)理后住院次數(shù)明顯減少；而根據(jù)巨鹿縣醫(yī)保局提供的數(shù)據(jù)，2021年，全縣長(zhǎng)護(hù)待遇人群住院總費(fèi)用同比減少9.51％，人均住院費(fèi)用同比減少19.31％。
入村之路還有多遠(yuǎn)
記者從國(guó)家醫(yī)保局了解到，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，目前已覆蓋全國(guó)49個(gè)城市、1.45億人；從制度公平性出發(fā)，未來(lái)仍是要覆蓋全體居民。但由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾需求、護(hù)理服務(wù)體系發(fā)展水平等方面的客觀差異，大部分試點(diǎn)城市參保范圍仍是以職工人群和城市居民為主，只有青島、成都、南通、呼和浩特等少數(shù)試點(diǎn)地區(qū)，將城鄉(xiāng)居民平等納入制度覆蓋范圍。
山東青島在2021年開(kāi)始將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策范圍擴(kuò)大為城鄉(xiāng)居民，經(jīng)評(píng)估為失能三、四、五級(jí)或重度失智的農(nóng)村居民，可與城區(qū)參保職工一樣享受醫(yī)療服務(wù)和生活照料服務(wù)。通過(guò)個(gè)人和財(cái)政兩個(gè)渠道籌資，分別按照每人每年不低于10元、20元的標(biāo)準(zhǔn)，從居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)資金和財(cái)政補(bǔ)貼資金中，按年度劃轉(zhuǎn)至居民護(hù)理保險(xiǎn)資金賬戶中，用于支付長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用。
青島市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心生育和護(hù)理保險(xiǎn)處處長(zhǎng)田偉說(shuō)，過(guò)去籌資渠道單一，給護(hù)理機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)低且只支付醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，二檔和一檔繳費(fèi)居民分別為每年2500元和3000元。即墨區(qū)一家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全康診所的負(fù)責(zé)人姚田告訴記者，到農(nóng)村服務(wù)一位居民，醫(yī)保部門(mén)一年就支付兩三千元，“村里業(yè)務(wù)多，人手不夠用，從城區(qū)聘護(hù)理員還得支付吃住行等費(fèi)用，刨除成本就沒(méi)多少了?！?/p>
隨著籌資渠道優(yōu)化，青島將醫(yī)療護(hù)理支付標(biāo)準(zhǔn)提高到5000元/年，并增加生活照料服務(wù)?，F(xiàn)在服務(wù)一位農(nóng)村居民，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不但能拿到最高5000元的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，還能按照被照護(hù)失能人員等級(jí)不同，拿到5400-12600元/年的照護(hù)服務(wù)費(fèi)。
2021年，青島市新增定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)198家，其中農(nóng)村地區(qū)新增116家。全市享受待遇人數(shù)達(dá)到4.2萬(wàn)人，其中農(nóng)村參保居民1.8萬(wàn)人。
青島即墨區(qū)田橫鎮(zhèn)崔詔村的劉淑貞就在家門(mén)口當(dāng)上了護(hù)理員。2021年，經(jīng)評(píng)定她的父母符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，“騰出手”的劉淑貞經(jīng)培訓(xùn)后，為同村的8位老人提供護(hù)理服務(wù)。“每月工資2000多元，還能陪在父母身邊，日子好多了。”
除了擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋面，不少業(yè)內(nèi)人士向記者反映，“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門(mén)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸衛(wèi)健部門(mén)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)；各部門(mén)之間職責(zé)界定不同，各項(xiàng)政策、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能夾在各個(gè)部門(mén)中間?！倍囝^管理可能是阻礙醫(yī)療與養(yǎng)老“有機(jī)融合”的最大障礙。
山東桓臺(tái)縣在推進(jìn)“兩院一體”過(guò)程中，就通過(guò)編制部門(mén)批復(fù)，在公立醫(yī)院主要職責(zé)中增加了“養(yǎng)老服務(wù)與培訓(xùn)”職能，并向民政部門(mén)進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備案，使新設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不再需要設(shè)立新的法人和另行登記?；概_(tái)縣田莊鎮(zhèn)康壽養(yǎng)護(hù)中心主任陳健介紹，這一舉措讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)能合法合規(guī)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了一個(gè)法人、一套班子、兩塊牌子、獨(dú)立核算的運(yùn)行服務(wù)模式。
有專(zhuān)家表示，各部門(mén)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策導(dǎo)向不同，加上各省配套措施難以及時(shí)跟進(jìn)，中央的稅收、融資等優(yōu)惠政策無(wú)法真正落地，使得部分民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)無(wú)法獲得醫(yī)保、民政等部門(mén)相關(guān)補(bǔ)貼，運(yùn)營(yíng)壓力較大。而社會(huì)資本的缺席，又進(jìn)一步加大了公立醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，也加大了政府財(cái)政壓力。
與此同時(shí)，農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏、城鄉(xiāng)醫(yī)療和養(yǎng)老體系差距明顯也無(wú)法忽視，醫(yī)養(yǎng)資源難以下鄉(xiāng)問(wèn)題突出，記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，作為主要承載農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合功能的村衛(wèi)生室等機(jī)構(gòu)，在缺乏外部支持的情況下，基本都不具備提供慢性病治療、長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理等專(zhuān)業(yè)化服務(wù)的能力。
巨鹿除了縣醫(yī)院“一拖五”的資源下沉模式，還在10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建起了設(shè)備完善的養(yǎng)護(hù)中心。在縣衛(wèi)健局推動(dòng)下，這些養(yǎng)護(hù)中心紛紛與醫(yī)院、民政服務(wù)中心、品牌養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等合作，就是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源更好地覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)。而對(duì)不具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合條件的養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則由衛(wèi)健局牽頭促進(jìn)雙方建立協(xié)作機(jī)制，目前縣里19家公辦、民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及15家村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都與服務(wù)區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。
“由于農(nóng)村老人生計(jì)保障水平低，也導(dǎo)致他們對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付意愿低。多數(shù)農(nóng)民雖然參與了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)，但醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例低、護(hù)理費(fèi)又不在報(bào)銷(xiāo)范圍。”崔紅志說(shuō)，“老年農(nóng)民勞動(dòng)能力趨弱，收入減少，他們的花費(fèi)主要用于日常生活開(kāi)支，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的意愿仍然很低。”
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（責(zé)任編輯：梁艷）
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